Waarom betaalt het ziekenfonds het ene wel en het andere niet terug?

25 mei 2024

Wie bepaalt hoeveel u terugkrijgt van de rekening van de dokter en hoeveel u moet opleggen bij de apotheker? En hoe worden de kosten voor mensen met een zeldzame of een zware ziekte in de hand gehouden?

Ons medisch systeem wordt grotendeels door de overheid geregeld. Zelfstandigen, ambtenaren en loontrekkenden moeten een deel van hun inkomsten en lonen afstaan aan de sociale zekerheid. Ook de werkgevers en de overheid doen een bijdrage. Uit die pot worden vervolgens (een deel van) de doktersrekeningen en medicijnkosten betaald voor wie zorg nodig heeft. Het solidariteitsprincipe houdt immers in dat gezonden bijdragen voor de hulp aan de zieken.

In veel andere landen is de sociale bescherming veel minder sterk uitgebouwd dan in ons land. Daar wordt vaak alleen een basiszorg door de overheid verzekerd en wordt meer aan het privé-initiatief overgelaten. Burgers die een uitgebreidere ziektekostendekking willen, kunnen zich er zich op de private markt bijverzekeren.

Ook bij ons zijn private bijverzekeringen mogelijk, maar die komen dan bovenop een ruim basisstelsel.

Facturen van artsen en ziekenhuizen

Wie bepaalt nu hoeveel u kunt krijgen uit die grote pot als u ziek bent of het slachtoffer wordt van een ongeval?

Elke twee jaar bespreken afgevaardigden van de artsen, ziekenfondsen en overheid welke vergoeding de artsen kunnen vragen voor een behandeling en hoeveel daarvan door de sociale zekerheid wordt gedragen. Het verschil tussen beide bedragen is het remgeld dat de patiënt uit eigen zak betaalt. Momenteel loopt het akkoord voor 2024 en 2025, dat eind 2023 werd beklonken.

De individuele artsen kunnen nadien kiezen of ze toetreden tot dat akkoord of niet. In het eerste geval spreken we van geconventioneerde artsen, in het tweede geval niet-geconventioneerde. Die laatste groep is niet gebonden aan de afgesproken prijzen. Zij mogen hogere tarieven vragen; Een patiënt die op hen een beroep doet, moet dan wel meer uit eigen zak betalen.

Maar ook bij de patiënten bestaan verschillende groepen. Er is een groep voor wie de basistegemoetkoming geldt en een groep die recht heeft op een verhoogde tussenkomst vanuit de sociale zekerheid. Dat is onder meer het geval voor wie een leefloon van het OCMW geniet of wie een inkomensgarantie van ouderen krijgt.

Wie in dit laatste geval is, moet bij de huisdokter trouwens alleen de opleg betalen bij de zorgverstrekker. Het saldo van zijn rekening krijgt hij rechtstreeks van de ziekteverzekering. Voor de andere groep mag de zorgverstrekker dit systeem van derdebetaler toepassen, maar hier geldt geen verplichting.

Ten slotte is er de maximumfactuur, die elk gezin de garantie geeft dat het niet meer uit eigen zak aan kosten voor geneeskundige verzorging moet betalen dan een bepaald plafond, dat afhangt van het inkomen. Wie dat plafond bereikt, krijgt de verdere kosten volledig terugbetaald.

Kosten van geneesmiddelen

Naast de afspraken met de zorgverstrekkers maakt het Riziv – het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering – ook afspraken over de terugbetaling van medicatie. Als een farmabedrijf een toelating heeft gekregen om zijn middel in de handel te brengen, kan het een aanvraag doen bij de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen van het Riziv om opgenomen te worden op de lijst van de medicatie waarvoor een terugbetaling geldt. De commissie geeft vervolgens een advies aan de minister van Sociale Zaken, die de beslissing neemt en ook de eigen bijdrage voor de patiënten vastlegt. Voor een aantal gevallen kunnen daarbij leeftijdsgrenzen gelden. Dat is bijvoorbeeld het geval voor voorbehoedsmiddelen, waarvoor er een tussenkomst is voor jongeren tot en met 24 jaar.

Een speciaal traject is er voor weesgeneesmiddelen. Dat zijn geneesmiddelen die worden ingezet voor de behandeling van (zeldzame) ziekten, waarvoor nog geen ander aangepast medicijn voorhanden is. Hiervoor gelden meer soepele aanvaardingscriteria. Aan de andere kant betreft het doorgaans duurdere producten, waardoor de terugbetaling vaak aan voorwaarden inzake gebruik is gekoppeld.

Ten slotte zijn er de nieuwe innovatieve geneesmiddelen die nog niet zijn goedgekeurd, maar die als een soort laatste redmiddel toch worden ingezet om bepaalde ziekten te behandelen. Hiervoor bestaat een Bijzonder Solidariteitsfonds, dat in specifieke omstandigheden een tussenkomst kan doen. Maar ook hier is eerst een goedkeuring door de overheid nodig.

De uitbetalingen van de tussenkomsten van het Riziv verlopen in de praktijk via het netwerk van de ziekenfondsen of de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering van de overheid.

Ziekenfondsen

Naast de algemene regeling van het Riziv – die voor iedereen geldt, – kunnen ziekenfondsen ook apart nog beslissen of ze voor bepaalde behandelingen een extra tegemoetkoming doen. Zo hoeven bij de liberale mutualiteiten kinderen tot 7 jaar geen remgeld te betalen als ze bij een geconventioneerde huisarts of geneesheer-specialist gaan. Bij Solidaris ligt die grens op 12 jaar. En bij LM Mutplus en Solidaris Brabant is dat tot en met 17 jaar.

Tip: hier vindt u een overzicht van de bijkomende opties die de diverse ziekenfondsen in ons land bieden.

Verzekeringen

Ondanks de uitgebreide dekking van de sociale zekerheid en de bijkomende tegemoetkomingen van de ziekenfondsen kunt u zich ook extra verzekeren zodat u een groter deel van uw ziektekosten kunt recupereren. Hier geldt de vrijheid van contract. Verzekeraars zijn vrij om dekkingen al dan niet aan te bieden. Wel zullen zij doorgaans ziektes of medische aandoeningen die u al had op het moment van het aangaan van de polis uitsluiten of ze pas aanvaarden als die ziektes voldoende zijn gestabiliseerd. Dat is ook logisch. Verzekeringen bieden dekking tegen zaken die zich ooit kunnen voordoen of waarvan u niet weet wanneer ze zich zullen manifesteren.